cs fr

Novinky

Mužská neplodnost - je nějaká šance?

Druhý ze série článků ,,Ptáme se lékařů Sanatoria SANUS", který byl vydán v Hradeckém deníku, se zabývá mužskou neplodností. Autorem článku je MUDr. Jan Hiblbauer, primář urologického oddělení.

Podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization - WHO) je příčina neplodnosti páru na straně ženy pouze ve 25 % případů, zatímco na straně muže je to ve 33 % případů. Postižení obou partnerů najednou se vyskytuje ve 20 %. Příčinu neplodnosti se při základním vyšetření nepodaří zjistit asi u 15 % párů. Při podrobném vyšetření této skupiny opět převažuje postižení muže. 

Mužský faktor se podílí na neplodnosti páru tedy nejméně v 53 %. Mnohé současné studie dokazují pomalou, ale setrvalou tendenci ke snižování kvality mužského ejakulátu během posledních čtyř desetiletí.

JAKÉ JSOU PŘÍČINY MUŽSKÉ NEPLODNOSTI?

Nejčastějším důvodem je narušená schopnost tvorby dostatečného počtu zdravých spermií, méně často jde o překážku v semenných cestách. Příčinami mohou být např. infekce močových cest, žilní městky-křečové žíly varlete (varikokéla), úrazy šourku, kouření, alkohol, drogy, některé léky, některé operace, některé chemické látky, záření, časté saunování nebo horké koupele, dlouhé sezení v autě ... K těžkým poruchám tvorby spermií vede užívání anabolických steroidů pro urychlení nárůstu svalové hmoty.

Jakou roli hraje věk muže, je relativně častá otázka u mužů, kteří chtějí mít děti až po 45. roce života či později. S věkem u člověka bohužel přichází často problémy zdravotní. Zatímco u ženy je věk podstatnější, u muže jde o zdravotní stav. Je-li muž v pořádku, může mít děti bez problémů někdy i po šedesátce. V opačném případě mohou být potíže s plodností již v mládí.

CO PODNIKNOUT?

První krok při vyšetření neplodného páru by měl vždy vést ke zjištění, jestli je postižení na straně muže či ženy. Základním vyšetřením plodnosti u muže je vždy vyšetření spermatu (spermiogram), poté vyšetření hormonálního prostředí a podle výsledků pak vyšetření odborným lékařem specializovaným na léčbu mužské neplodnosti. Případná další vyšetření jsou vedena cíleně podle výsledků předchozích testů.

Pokud je spermiogram normální, obrátí se pozornost lékaře k ženě, v opačném případě je třeba pokračovat ve vyšetření muže. Nejčastější chybou je snaha řešit problém metodami asistované reprodukce, aniž bychom se pokusili zjistit a léčit příčinu zhoršené kvality semene.

DÁ SE LÉČIT MUŽSKÁ NEPLODNOST?

Léčba by měla podle možnosti odstranit vyvolávající příčinu. V případě zánětu je nutná dostatečně dlouhá kúra antibiotiky, při poruchách hormonální rovnováhy se snažíme léčbou dosáhnout normálních hladin hormonů, zjištěnou varikokélu lze odstranit mikrochirurgickou operací. V těch případech, kde se příčinu poruchy nepodaří nalézt, nebo tam, kde není možno ji léčit, máme k dispozici několik moderních metod asistované reprodukce.

Oplodnění vajíčka ve zkumavce nebo mikroinjekce spermie do vajíčka pomohou vyřešit problém tam, kde je příčinou zhoršená kvalita semene (nízký počet spermií anebo jejich špatná pohyblivost). U mužů, kteří trpí úplnou absencí spermií v semeni, lze mikrochirurgickou operací (MESA, TESE) získat spermie přímo ,,od zdroje", tj. z nadvarlete či varlete ve více než 60 % případů. Dnes dokážeme dosáhnout biologického otcovství i v těch případech, kde se to ještě nedávno zdálo zcela nemožné.

Autor: MUDR. Jan Hilbauer, primář urologického oddělení

 

Rozhovor s ředitelem kliniky Sanus

Klinika slaví 23. výročí od svého založení. Jaké byly začátky kliniky, co se změnilo v léčbě neplodnosti a jaké jsou další plány?

Naše klinika v Hradci Králové v květnu slaví třiadvacáté narozeniny. Po celou dobu její existence týmy specialistů Sanusu pečují o pacienty v oblasti asistované reprodukce, estetické a plastické chirurgie, gynekologie, urologie a anesteziologie.

Centra asistované reprodukce Sanus dnes fungují dokonce na třech pracovištích, a to v Hradci Králové, v Pardubicích a Jihlavě. Za více více než dvě dekády pomohla práce kolektivů těchto center k narození více než 10 tisícům dětí. 

O historii center, rozvoji kliniky a dalších plánech se rozhovořil ředitel kliniky, MUDr. Jiří Štěpán, CSc.

Můžete popsat začátky kliniky Sanus?

Začínali jsme v roce 1995 s obory urologie, plastická chirurgie a gynekologie. Centrum asistované reprodukce Sanus bylo v té době první ve východních Čechách a páté v rámci republiky a po rozdělení krajů od roku 2000 jsme jediným centrem asistované reprodukce v Pardubickém kraji. Péči o neplodné páry v Jihlavě a Kraji Vysočina pak zajišťujeme od roku 2005.

Co se za dobu existence Vašich pracovišť změnilo v léčbě neplodnosti?

Měl jsem to štěstí, že jsem mohl sledovat zrod nové vědní disciplíny reprodukční gynekologie založené na metodách umělého oplodnění od samého začátku, kdy byla tato metoda ve světě realizována. Mohl jsem se stát tím, kdo tuto revoluční metodu léčby zavedl pro neplodné páry v části České republiky. Naše dnešní léčebné možnosti jsou úplně jiné než v době, kdy jsme začínali a tomu odpovídají i výsledky léčby.Toto sebou samozřejmě nese nároky na trvalé vzdělávání mých spolupracovníků a stálou obnovu zařízení, se kterými pracujeme. Na našich pracovištích tak využíváme všechny nejmodernější metody a pracujeme na špičkových zařízeních. 

Kolik neplodných párů využívá Vaší léčby?

Ročně realizujeme více než dva tisíce léčebných cyklů a našich služeb využívá i zahraniční klientela. Příkladem může být Francie, ze které nás ročně navštěvuje až 300 léčených párů. 

Jaký vidíte další rozvoj v tomto oboru medicíny?

S rozvojem našich diagnostických a terapeutických možností dochází ke vzájmenému propojování našeho oboru s ostatními medicínskými disciplínami. Jde zejména o genetiku. Metoda mimotělního oplodnění dnes umožňuje zajistit genetické vyšetření u embryí ještě před jejich zavedením do dělohy. Proto jsme do našeho týmu začleili i lékaře genetiky a emryologické laboratoře využíváme i pro genetická laboratorní vyšetření.

Centra asistované reprodukce se takto transformují do center prenatální diagnostiky. Mimo Hradec Králové a Jihlavu takové pracoviště působí od začátku roku 2017 i v pardubickém Sanusu.

Jaké jsou další plány? Chystáte se kliniku Sanus rozšiřovat?

V Hradci Králové jsme na konci roku 2017 zahájili provoz v novém objektu - institutu reprodukční medicíny. Vybudovali jsme tam sál, laboratoře, ambulance a potřebné zázemí. Slibujeme si od toho výrazné zkvalitnění péče. Původní prostory andrologické laboratoře momentálně rekonstruujeme a budujeme v něm nové oddělení ortopedie. Plně v provozu by mělo od června letošního roku. V Pardubicích a Jihlavě se chystáme na prostorové rozšíření pracovišť s ohledem na rozvoj genetického poradenství. Věřím, že se nám do budoucna podaří, aby značka Sanus byla zárukou té nejlepší péče o naše pacienty.

 

 

Prenatální screening vrozených vývojových vad

Přinášíme Vám první článek ze série nazvané ,,Ptáme se lékařů Sanatoria SANUS", uveřejňované v loňském roce v Hradeckém deníku. Autorem článku je MUDr. Václav Šilhan.

Evropská populace se bohužel již několik desetiletí potýká s prudkým poklesem porodnosti, jehož důsledkem je stárnutí populace. Tato nová nešťastná situace se v prenatální péči projevuje menším počtem těhotných a jejich vyšším věkem, který je jednou z příčin vyššího výskytu vrozených vývojových vad u plodů. Naštěstí medicínský pokrok nám dává nové možnosti nejen v oblasti diagnostiky, ale i léčby vrozených vývojových vad u plodů. Hlavním cílem prenatální diagnostiky je zjistit u těhotných žen plody s Downovým syndromem, který je nejčastější chromozomální aberací (abnormální počet chromozomů) a vyskytuje se v poměru zhruba 1:700 ke zdravým dětem. Pravděpodobnost výskytu plodů s Downovým syndromem stoupá s věkem matek a k detekci syndromu slouží několik screeningových (vyhledávacích) testů a vyšetření. První příležitostí ke zjištění plodů s Downovým syndromem u těhotných je prvotrimestrální screening – tzv. kombinovaný test (kombinace vyšetření biochemických a ultrazvukových markerů). Tento screening je postaven na zjištění hladin určitých látek – biochemických markerů – glykoproteinů s názvem beta free hCG a PAPP-A v mateřské krvi a na podrobném ultrazvukovém vyšetření plodu v I. trimestru gravidity (těhotenství), ideálně do konce 13. týdne těhotenství. Pro Downův syndrom je typická nízká hladina PAPP-A a vysoká hladina beta free hCG. Hlavními ultrazvukovými známkami Downova syndromu je zvětšené šíjové projasnění (nuchal translucency /NT/) a nepřítomnost nosní kůstky (nasal bone /NB/). Kombinovaný test má 87 % citlivost (sensitivitu). To znamená, že zachytí 87 plodů s Downovým syndromem ze 100. Citlivost testu není 100% pro nekvalitní zobrazení plodu u obézních těhotných, při nepříznivé poloze plodu a také proto, že některé plody s Downovým syndromem nevykazují anatomické odchylky. Třetina plodů s Downovým syndromem má nosní kůstku, šíjové projasnění může mít i u plodů s Downovým syndromem normální hodnotu v případě, že postižený plod má zdravé srdce. Protože citlivost kombinovaného testu není 100% , ale přibližně 87%, je vhodné u většiny těhotných doplnit v 16. týdnu těhotenství vyšetření dalších markerů – hladin AFP, Estriolu (E3), total hCG. Dříve se tento test nazýval triple test a má citlivost kolem 60 % pro zjištění Downova syndromu. Pokud se však tento test spojí (integruje) s kombinovaným screeningem vznikne takzvaný integrovaný test, který dosahuje 92 % sensitivity pro Downův syndrom.

Na základě prvotrimestrálního screeningu a integrovaného testu je u asi 2-5 % těhotných pro vysoké riziko Downova syndromu, dalších chromosomálních aberací a ultrazvukem zjištěných vad u plodu doporučen invazivní diagnostický test (chorion villus sampling či amniocenthesa), kdy lékař jehlou odebírá k vyšetření vzorek placenty resp. plodové vody. Spolehlivost diagnózy je u těchto testů vysoká (u amniocenthesy je vyšší než u chorion villus samplingu), u obou metod však hrozí riziko potratu plodu od 1 do 2 %. Chorion villus sampling je možno provádět od 12. týdne, amniocenthesu od 16. týdne těhotenství.

Zcela odlišnou a převratnou technikou v detekci Downova syndromu a ostatních aneuploidií u plodů představuje však neinvazivní prenatální testování (NIPT). Již přes 40 let je známo, že buňky plodu (plod – fetus) během těhotenství cirkulují v mateřské krvi. Jejich koncentrace je však tak nízká, že dosud nebyla nalezena technologie na jejich izolaci z mateřské krve a využití k dalšímu vyšetření. V roce 1997 však došlo k překvapujícímu a přelomovému objevu. V mateřské krvi se vyskytují relativně vysoké koncentrace nebuněčné DNA plodu (cell free DNA) a tím odstartovala éra jejího možného využití v prenatální diagnostice. Cirkulující fetální nebuněčná DNA vzniká rozpadem placentárních buněk. V mateřské krvi ji lze detekovat zhruba od 10. týdne těhotenství a mizí z krevního oběhu matky do 24 hodin po porodu. Přestože jen asi 10-15 % nebuněčné DNA v mateřské krvi patří plodu (fetální frakce), je možno kvantitativně změřit množství fetální nebuněčné DNA vyšetřovaných chromozomů (v případě Downova syndromu se jedná o 21. chromozom) ve srovnání s ostatními chromozomy. Pokud je zachyceno větší množství materiálu ze zkoumaného chromozomu, než je normální množství, pak je vzorek označen za pozitivní pro příslušnou aneuploidii. V případě trisomie 21. chromozomu (Downův syndrom) je u všech testů dostupných v České republice udávána schopnost zachytit tuto aneuploidii u plodu mezi 99-100 % od 10. do 20. týdne gravidity. Tyto testy představují společně se stále kvalitnějšími ultrazvukovými přístroji jednoznačně budoucnost screeningu vrozených vad u plodů a zavedli jsme je na našem pracovišti ve spolupráci se zlínskou laboratoří Imalab jako první v České republice již v roce 2012.

Ultrazvukový screening v 18. – 23. týdnu gravidity slouží k zachycení vrozených vad plodu, které mohou nebo nemusí s Downovým syndromem souviset. V prenatálním screeningu a péči je důležité zohlednění skutečností jako je věk těhotné, její tělesná konstituce, strach z invazivního vyšetření, okolnosti otěhotnění (užití metod asistované reprodukce) a podle toho určit vhodný postup. V oboru prenatální diagnostiky došlo v poslední době díky nejnovější ultrazvukovým přístrojům a novým laboratorním technikám k obrovskému pokroku a péče o těhotné se tak jednoznačně zlepšila.

MUDr. Václav Šilhan, Gynekologie a Centrum asistované reprodukce Sanus Hradec Králové